全國高血壓日 | 中國人為什麼容易得高血壓?

原標題:全國高血壓日 | 中國人為乜嘢容易得高血壓?

本文作者:催收水電費

每年嘅 10 月 8 日係全國高血壓日。

據中國高血壓調查最新數據顯示,2012~2015 年我國 18 歲及以上居民高血壓患病粗率已達到 27.9%(標化率 23.2%),這就意味著,平均每 4 個成年人裏,可能就會有一個高血壓患者。並且此次調查同過去嘅 5 次全國範圍內嘅高血壓抽樣相比,患病率總體呈增高嘅趨勢。

值全國高血壓日之際,就讓我們回顧學習一下這份《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》吧。

我國人群高血壓發病重要危險因素

  • 高鈉、低鉀膳食:係我國人群重要嘅高血壓發病危險因素。研究人群 24 小時尿鈉排泄量中位數增加 2.3g(100mmol/d),收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)中位數平均升高 5 ~7/2~4mmHg。 現況調查發現 2012 年我國 18 歲及以上居民嘅平均烹調鹽攝入量為 10.5g,較推薦嘅鹽攝入量水平高la 75.0%,且中國人群普遍對鈉敏感。《健康中國行動(2019-2030 年)》提出目標到 2030 年人均食鹽每日攝入量唔超過 5g。
  • 超重同肥胖:超重同肥胖顯著增加全球人群全因死亡嘅風險,同時也係高血壓患病嘅重要危險因素。 中國成年人超重同肥胖同高血壓發病關係嘅隨訪研究結果發現,隨著體質指數(BMI)嘅增加,超重組同肥胖組嘅高血壓發病風險係體重正常組嘅 1.16~1.28 倍。超重同肥胖同高血壓患病率關聯最顯著。
  • 過量飲酒:限製飲酒同血壓下降顯著相關,酒精攝入量平均減少 67%,SBP 下降 3.31mmHg,DBP 下降 2.04mmHg 。目前有關少量飲酒有利於心血管健康嘅證據尚唔足,相關研究表明,即使對少量飲酒嘅人而言,減少酒精攝入量也可以改善心血管健康,減少心血管疾病嘅發病風險。
  • 長期精神緊張:長期精神緊張係高血壓患病嘅危險因素,精神緊張可激活交感神經從而使血壓升高。
  • 其他危險因素:除la以上高血壓發病危險因素外,其他危險因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動,以及糖尿病、血脂異常等。近年來大氣汙染也備受關注。

高血壓嘅診斷性評估

診斷性評估嘅內容包括以下三方麵:

  • 確立高血壓診斷,確定血壓水平分級;

確立高血壓診斷,確定血壓水平分級;

  • 判斷高血壓嘅原因,區分原發性或繼發性高血壓;

判斷高血壓嘅原因,區分原發性或繼發性高血壓;

  • 尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況,從而做出高血壓病因嘅鑒別診斷同評估患者嘅心腦血管疾病風險程度,指導診斷同治療。

尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況,從而做出高血壓病因嘅鑒別診斷同評估患者嘅心腦血管疾病風險程度,指導診斷同治療。

診室血壓測量步驟

  • 要求受試者安靜休息至少 5 分鍾後開始測量坐位上臂血圧,上臂應置於心髒水平;
  • 推薦使用經過驗證嘅上臂式醫用電子血壓計,水銀柱血壓計將逐步被淘汰;
  • 使用標準規格袖帶(氣囊長 22~26cm、寬 12cm),肥胖者或臂圍大者(>32cm)應使用大規格氣囊袖帶;
  • 首診時測量兩上臂血壓,以血壓讀數較高嘅一側作為測量嘅上臂;
  • 測量血壓時,應至少測量 2 次,間隔 1~2 分鍾,若差別 ≤5mmHg,則取 2 次測量嘅平均值;若差別 >5mmHg,應再次測量,取 3 次測量嘅平均值;
  • 老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者,應該加測站立位血壓,站立位血喺臥位改為站立位後 1 分鍾同 3 分鍾時測量;
  • 喺測量血壓嘅同時,應測定脈率;

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喺測量血壓嘅同時,應測定脈率;

評估靶器官損害

喺高血壓患者中,評估係否有靶器官損害係高血壓診斷評估嘅重要內容,特別係檢出無症狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出並及時治療,亞臨床靶器官損害係可以逆轉嘅。

提倡因地因人製宜,采用相對簡便、費效比適當、易於推廣嘅檢查手段,開展亞臨床靶器官損害嘅篩查同防治。

心髒:左心室肥厚(LVH)係心血管事件獨立嘅危險因素,常用嘅檢查方法包括心電圖、超聲心動圖。其他評估高血壓心髒損害嘅方法還有胸部 X 線檢查、運動試驗、心髒同位素顯像、CTA 、MRI 及 MRA 、冠狀動脈造影等。

腎髒:腎髒損害主要表現為血清肌酐升高、估算嘅腎小球濾過率(eGFR)降低,或尿白蛋白排出量增加。高血壓患者,尤其合並糖尿病時,應定期檢查尿白蛋白排泄量,監測 24 小時尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。

大血管:頸動脈內膜中層厚度(IMT)可預測心血管事件,粥樣斑塊嘅預測作用強於 IMT。而大動脈僵硬度增加預測心血管風險嘅證據日益增多。

眼底:視網膜動脈病變可反映小血管病變情況,高血壓伴糖尿病患者嘅眼底鏡檢查尤為重要。常規眼底鏡檢查嘅高血壓眼底改變,按 Keith-Wagener 同 Barker 四級分類法,3 級或 4 級高血壓眼底對判斷預後有價值。

腦:頭顱 MRA 或 CTA 有助於發現腦腔隙性病灶、無症狀性腦血管病變(如顱內動脈狹窄、鈣化同斑塊病變、血管瘤)以及腦白質損害,但唔推薦用於靶器官損害嘅臨床篩查。

高血壓分類同分層

高血壓定義:喺未使用降壓藥物嘅情況下,診室收縮壓(SBP)≥140mmHg 同(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。根據血壓升高水平,將高血壓分為 1 級、2 級同 3 級。

根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床並發症同糖尿病進行心血管風險分層,分為低危、中危、高危同好高危 4 個層次。

高血壓降壓目標同策略

高血壓治療嘅根本目標係降低發生心腦腎及血管並發症同死亡嘅總危險。降壓治療嘅獲益主要來自血壓降低本身。

喺改善生活方式嘅基礎上,應根據高血壓患者嘅總體風險水平決定給予降壓藥物,同時幹預可糾正嘅危險因素、靶器官損害同並存嘅臨床疾病。

喺條件允許嘅情況下,應采取強化降壓嘅治療策略,以取得最大嘅心血管獲益。

降壓目標:一般高血壓患者應降至 <140/90mmHg(Ⅰ,A);能耐受者同部分高危及以上嘅患者可進一步降至 <130/80mmHg(Ⅰ,A)。

降壓達標嘅方式:除高血壓急症同亞急症外,對好多高血壓患者而言,應根據病情,喺 4 周內或 12 周內將血壓逐漸降至目標水平(Ⅰ,C)。

降壓藥物治療嘅時機:喺改善生活方式嘅基礎上,血壓仍 ≥140/90mmHg 同(或)高於目標血壓嘅患者應啟動藥物治療(Ⅰ,A)。

高危同好高危嘅患者,應及時啟動降壓藥物治療,並對並存嘅危險因素同合並嘅臨床疾病進行綜合治療;

中危患者,可觀察數周,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍唔達標,則應開始藥物治療;

低危患者,則可對患者進行 1~3 個月嘅觀察,密切隨診,盡可能進行診室外血壓監測,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍唔達標可開始降壓藥物治療。

高危同好高危嘅患者,應及時啟動降壓藥物治療,並對並存嘅危險因素同合並嘅臨床疾病進行綜合治療;

中危患者,可觀察數周,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍唔達標,則應開始藥物治療;

低危患者,則可對患者進行 1~3 個月嘅觀察,密切隨診,盡可能進行診室外血壓監測,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍唔達標可開始降壓藥物治療。

初診高血壓患者嘅評估及監測程序

生活方式幹預

生活方式幹預喺乜嘢時候對乜嘢高血壓患者(包括正常高值者同需要藥物治療嘅高血壓患者)都係合理、有效嘅治療,其目嘅係降低血壓、控製其他危險因素同臨床情況。

生活方式幹預對降低血壓同心血管危險嘅作用肯定,所有患者都應采用,主要措施包括:

  • 減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g,增加鉀攝入(Ⅰ,B);

減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g,增加鉀攝入(Ⅰ,B);

  • 合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);

合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);

  • 控製體重,使 BMI < 24; 腰圍: 男性< 90cm; 女性< 85cm(Ⅰ,B);

控製體重,使 BMI < 24; 腰圍: 男性< 90cm; 女性< 85cm(Ⅰ,B);

  • 唔吸煙,徹底戒煙,避免被動吸煙(Ⅰ,C) ;
  • 唔飲或限製飲酒(,B);

唔飲或限製飲酒(,B);

  • 增加運動,中等強度; 每周 4~7 次; 每次持續 30 ~ 60 分鍾(Ⅰ,A);

增加運動,中等強度; 每周 4~7 次; 每次持續 30 ~ 60 分鍾(Ⅰ,A);

  • 減輕精神壓力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。

減輕精神壓力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。

高血壓嘅藥物治療

降壓藥應用嘅基本原則

常用嘅五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據特殊人群嘅類型、合並症選擇針對性嘅藥物,進行個體化治療。

應根據血壓水平同心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。

一般患者采用常規劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小嘅有效治療劑量。根據需要,可考慮逐漸增加至足劑量。

優先使用長效降壓藥物,以有效控製 24 小時血壓,更有效預防心腦血管並發症發生。

對血壓 ≥160/100mmHg、高於目標血壓 20/10mmHg 嘅高危患者,或單藥治療未達標嘅高血壓患者應進行聯合降壓治療(Ⅰ,C),包括自由聯合或單片複方製劑。

對血壓 ≥140/90mmHg 嘅患者,也可起始小劑量聯合治療(Ⅰ,C)。

常用降壓藥物

常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑 ARB、利尿劑同 β 受體阻滯劑五類,以及由上述藥物組成嘅固定配比複方製劑。

本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始同維持用藥嘅選擇,應根據患者嘅危險因素、亞臨床靶器官損害以及合並臨床疾病情況,合理使用藥物,優先選擇某類降壓藥物。這些臨床情況可稱為強適應證。

此外,α 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。

降壓藥嘅聯合應用

聯合應用降壓藥物已成為降壓治療嘅基本方法。為la達到目標血壓水平,大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。

聯合用藥嘅適應證:血壓 ≥160/100mmHg 或高於目標血壓 20/10mmHg 嘅高危人群,往往初始治療即需要應用 2 種降壓藥物。如血壓超過 140/90 mmHg,也可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療。如仍唔能達到目標血壓,可喺原藥基礎上加量,或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。

CHIEF 研究表明,初始聯合治療對國人心血管中高危嘅中老年高血壓患者有良好嘅降壓作用,明顯提高血壓控製率。

聯合用藥方案流程圖如下所示:

相關危險因素嘅處理

  • 高血壓伴血脂異常:高血壓伴血脂異常嘅患者,應喺治療性生活方式改變嘅基礎上,積極降壓治療以及適度降脂治療。 對 ASCVD 風險低中危患者,當嚴格實施生活方式幹預 6 個月後,血脂水平唔能達到目標值者,則考慮藥物降脂治療。 對 ASCVD 風險中危以上嘅高血壓患者,應立即啟動他汀治療。采用中等強度他汀類治療(Ⅰ,A),必要時采用聯合降膽固醇藥物治療。
  • 高血壓伴有缺血性心腦血管病嘅患者,推薦進行抗血小板治療(Ⅰ,A);
  • 高血壓合並血糖異常患者:血糖控製目標 HbA1c<7% ; 空腹血糖 4.4~7.0mmol/L;餐後 2 小時血糖或高峰值血糖 <10.0mmol/L。容易發生低血糖、病程長、老年人、合並症或並發症多嘅患者,血糖控製目標可以適當放寬。
  • 高血壓並發心房顫動(房顫)嘅治療:易發生房顫嘅高血壓患者(如合並左房增大、左心室肥厚、心功能降低) ,推薦使用 RAS 抑製藥物(尤其 ARB),以減少房顫嘅發生(IIa,B)。
  • 具有血栓栓塞危險因素嘅房顫患者,應按照現行指南進行抗凝治療(Ⅰ,A)。
  • 高血壓伴多重危險因素嘅管理:生活方式幹預係高血壓合並多重危險因素患者心血管疾病預防嘅基礎。建議高血壓伴同型半胱氨酸升高嘅患者適當補充新鮮蔬菜水果,必要時補充葉酸(Ⅱa,B)。

高血壓伴多重危險因素嘅管理:生活方式幹預係高血壓合並多重危險因素患者心血管疾病預防嘅基礎。建議高血壓伴同型半胱氨酸升高嘅患者適當補充新鮮蔬菜水果,必要時補充葉酸(Ⅱa,B)。

特殊人群高血壓嘅處理

老年高血壓

65~79 歲嘅普通老年人,血壓 ≥150/90mmHg 時推薦開始藥物治療(Ⅰ,A),≥140/90mmHg 時可考慮藥物治療(Ⅱa,B);≥80 歲嘅老年人,SBP ≥160mmHg 時開始藥物治療(Ⅱa,B)。

65~79 歲嘅老年人,首先應降至 <150/90mmHg;如能耐受,可進一步降至<140/90mmHg(Ⅱa,B)。≥80 歲嘅老年人應降至<150/90mmHg(Ⅱa,B)。

兒童同青少年高血壓

建議從 3 歲起測量血壓;選擇合適尺寸袖帶對準確測量兒童血壓至關重要,多數 ≥12 歲兒童可使用成人袖帶。

兒童高血壓嘅診斷根據三次非同日嘅血壓水平進行,三次 SBP 同(或)DBP 均 ≥ P95 時診斷為高血壓;但一次嘅 SBP 同(或)DBP 達到 2 級高血壓分界點時,即可診斷為高血壓。

對 1 級高血壓,強調積極嘅生活方式幹預;對 2 級高血壓嘅藥物治療從小劑量同單一用藥開始,個體化調整治療方案同治療時限。

妊娠高血壓

對於妊娠高血壓患者,推薦血壓 ≥150/100mmHg 時啟動藥物治療,治療目標為 150/100mmHg 以下(Ⅱb,C)。

如無蛋白尿及其他靶器官損傷存喺,也可考慮 ≥160/110mmHg 時啟動藥物治療(Ⅰ,C)。

妊娠合並輕度高血壓時,強調非藥物治療,並積極監測血壓、定期複查尿常規等相關檢查。

高血壓伴腦卒中

病情穩定嘅腦卒中患者,血壓 ≥140/90mmHg 時應啟動降壓治療,降壓目標為 <140/90mmHg(Ⅱa,B)。

急性缺血性卒中並準備溶栓者嘅血壓應控製喺 <180/110mmHg。

急性腦出血嘅降壓治療:SBP>220mmHg 時,應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者 SBP>180mmHg 時,可使用靜脈降壓藥物控製血壓,160 /90mmHg 可作為參考嘅降壓目標值(Ⅱb,B)。

高血壓伴冠心病

推薦 <140/90mmHg 作為合並冠心病嘅高血壓患者嘅降壓目標 (Ⅰ,A) ,如能耐受,可降至 <130/80mmHg(Ⅱa,B),應注意 DBP 唔宜降得過低(Ⅱb,C)。

穩定性心絞痛嘅降壓藥物應首選 β 受體阻滯劑或 CCB(Ⅰ,A)。

高血壓合並心力衰竭

對於高血壓合並心力衰竭嘅患者,推薦嘅降壓目標為 <130/80mmHg(Ⅰ,C)。

高血壓合並慢性射血分數降低嘅心力衰竭(HFrEF)首先推薦應用 ACEI(唔能耐受者可使用 ARB)、β 受體阻滯劑同醛固酮拮抗劑(Ⅰ,A)。

高血壓伴腎髒疾病

慢性腎髒病(CKD)患者嘅降壓目標: 無白蛋白尿者為<140/90mmHg(Ⅰ,A),有白蛋白尿者為<130/80mmHg(Ⅱa,B)。

建議 18~60 歲嘅 CKD 合並高血壓患者喺 ≥140/90mmHg 時啟動藥物降壓治療(Ⅰ,A)。

CKD 合並高血壓患者嘅初始降壓治療應包括一種 ACEI(Ⅱa)或 ARB(Ⅱb),單獨或聯合其他降壓藥,但唔建議 ACEI 同 ARB 兩藥聯合應用(Ⅰ,A)。

高血壓合並糖尿病

建議糖尿病患者嘅降壓目標為 <130/80mmHg(Ⅱa,B)。

SBP 喺 130~139mmHg 或者 DBP 喺 80~89mmHg 嘅糖尿病患者,可進行唔超過 3 個月嘅非藥物治療。如血壓唔能達標,應采用藥物治療。

血壓 ≥140/90mmHg 嘅患者,應喺非藥物治療基礎上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿嘅患者應該立即使用藥物治療(Ⅰ,A)。

首先考慮使用 ACEI 或 ARB;如需聯合用藥,應以 ACEI 或 ARB 為基礎(Ⅰ,A)。

難治性高血壓

確定患者係否屬於難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。

要尋找影響血壓控製唔良嘅原因同並存嘅疾病因素。

推薦選擇常規劑量嘅 RAS 抑製劑 +CCB+ 噻嗪類利尿劑,也可根據患者特點同耐受性考慮增加各藥物嘅劑量,應達到全劑量。

圍術期高血壓嘅血壓管理

術前服用 β 受體阻滯劑同 CCB 可以繼續維持,唔建議繼續使用 ACEI 及 ARB。

年齡<60 歲患者血壓應控製 <140/90 mmHg;年齡 ≥60 歲,如唔伴糖尿病、慢性腎病,SBP 應 <150mmHg;高齡患者(>80 歲), SBP 應維持喺 140~150mmHg,如伴糖尿病、慢性腎病,血壓控製目標 <140/90 mmHg。

本文首發:心血管時間

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